Заявление на обучение в рамках платных образовательных услуг

Вх. № __________ от ____________________
Приказ № ____________ от _______________
Директору МБУ ДО ДДТ им. Е.Е. Дерягиной
Булычевой О.В.
от заявителя Ф.И.О.
место регистрации (адрес)
телефон
электронная почта:
паспорт

№

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего ребенка Ф.И.О
дата рождения
место рождения ребенка
проживающего (ую) по адресу:

,
,

в творческое объединение МБУ ДО ДДТ им. Е.Е. Дерягиной, в рамках платных образовательных услуг
С Уставом организации, лицензией на право ведения образовательной деятельности,
свидетельством о государственной аккредитации, положением о порядке оказания платных
образовательных услуг, основными образовательными программами, правилами поведения,
правилами отчисления, режимом работы ДДТ ознакомлен(а), согласен(а).
Я,
даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку моих персональных
данных, а также персональных данных моего ребенка при осуществлении административных
процедур в рамках предоставления услуги «Зачисление в учреждение дополнительного
образования». Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от
27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего заявления.
Прошу информировать меня о ходе предоставления услуги (нужное подчеркнуть и вписать):
• по электронной почте
• по телефону
• по почте
Подпись заявителя

Дата подачи заявления

РАСПИСКА
в приеме документов от «
»

г.

Ф.И.О. заявителя
Подал (а) заявление о зачислении в МБУ ДО ДДТ им. Е.Е. Дерягиной в
(название ТО)
Ф.И.О. ребенка
на учебный год
Заявлению присвоен регистрационный номер
Документ приняла:

.
.